ការយល់ដឹងអំពីផែនការថែទាំសុខភាពដែលគ្រប់គ្រង
ដោយសារមានអក្សរជាច្រើនដើម្បីតាមដានវាមិនមានអ្វីចម្លែកទេដែលអ្នកអាចយល់ច្រឡំអំពីភាពខុសគ្នារវាងផែនការ ថែទាំសុខភាព HMO, PPO, POS និង EPO ។
មធ្យោបាយងាយស្រួលក្នុងការយល់គឺថាភាពខុសគ្នាដ៏សំខាន់នៅក្នុងទាំងអស់នេះគឺថាតើបណ្តាញដែលពួកគេប្រើប្រាស់មានកំរិតឬអាចបត់បែនបាន។ ជាមួយនឹងការផ្លាស់ប្តូរនៃការថែទាំសុខភាពនិងការថែទាំសុខភាពអ្នកឧបត្ថម្ភគ្រោងនឹងស្វែងរកមធ្យោបាយដើម្បីកាត់បន្ថយការចំណាយសម្រាប់ខ្លួនឯងនិងសមាជិកផែនការ, ការពង្រឹងបណ្តាញអ្នកផ្តល់សេវា, ផែនការចំណាយកាន់តែមានប្រសិទ្ធិភាព។
នេះជាមូលហេតុដែលមានជម្រើសផ្សេងគ្នាជម្រើសនៃប្រភេទធានារ៉ាប់រងសុខភាពរបស់អ្នកនឹងធ្វើឱ្យមានភាពខុសប្លែកពីតម្លៃនិងការយល់ដឹងអំពីជម្រើសអាច ជួយអ្នករកមើលការធានារ៉ាប់រងសុខភាពដែលមានតំលៃសមរម្យ ។
យើងនឹងពិនិត្យឡើងវិញនូវអ្វីគ្រប់យ៉ាងអំពីការថែទាំដែលបានគ្រប់គ្រងសម្រាប់អ្នកនៅទីនេះក៏ដូចជាការគូសបញ្ជាក់ចំណុចសំខាន់ៗសម្រាប់ផែនការធានារ៉ាប់រងសុខភាព HMO, PPO, POS និង EPO នីមួយៗដូច្នេះអ្នកអាចយល់ពីភាពខុសគ្នានិងរបៀបដែលផែនការថែរក្សាថែរក្សាគ្រប់គ្រងខុសគ្នា។
តើអ្វីទៅជាផែនការថែទាំសុខភាពគ្រប់គ្រង?
ផែនការថែទាំសុខភាពគ្រប់គ្រងគឺជាប្រភេទនៃផែនការធានារ៉ាប់រងសុខភាពដែលបានផុសឡើងនៅចុងក្រោយនៃសតវត្សទី 20 ។ ផែនការថែរក្សាសុខភាពគ្រប់គ្រងដែលផ្តល់នូវគោលនយោបាយធានារ៉ាប់រងសុខភាពដល់សមាជិកម្នាក់ៗនៃក្រុមឬនិយោជក។ ក្រុមឬនិយោជកគឺជាអ្នកឧបត្ថម្ភគម្រោងនៃផែនការថែទាំដែលបានគ្រប់គ្រង។ ផែនការថែទាំសុខភាពដែលគ្រប់គ្រងនឹងជួយអ្នកទទួលផល (សមាជិកនៃផែនការ) ដោយផ្តល់ឱ្យពួកគេនូវអត្រាការប្រាក់អំណោយផលឬសេវាធានារ៉ាប់រងវេជ្ជសាស្ត្រដែលបានបញ្ចុះតម្លៃពីបណ្តាញអ្នកផ្តល់សេវាសុខាភិបាលរបស់គំរោង។
ផែនការថែទាំសុខភាពគ្រប់គ្រងដែលអនុញ្ញាតឱ្យអ្នកឧបត្ថម្ភផែនការដើម្បីចរចារកាត់បន្ថយអត្រាការប្រាក់សម្រាប់ម្ចាស់ប័ណ្ណធានារ៉ាប់រងរបស់ពួកគេជាមួយមន្ទីរពេទ្យអ្នកផ្តល់សេវាវេជ្ជសាស្រ្តនិងគ្រូពេទ្យដោយរួមបញ្ចូលពួកគេនៅក្នុងបណ្តាញ។
ពួកគេគឺជាជម្រើសមួយដែលមានប្រសិទ្ធិភាពក្នុងការចំណាយទៅនឹង ផែនការធានារ៉ាប់រងសុខភាពថ្លៃដើមសម្រាប់សេវាកម្មឬបង់ប្រាក់ធានារ៉ាប់រង ព្រោះពួកគេចែករំលែកហានិភ័យផ្នែកវេជ្ជសាស្រ្តរវាងបុគ្គលនិងផែនការធានារ៉ាប់រងនិងសមាជិកនៃបណ្តាញថែរក្សា។
ចាប់តាំងពីច្បាប់ HMO បានអនុម័តនៅឆ្នាំ 1973 ផែនការថែទាំគ្រប់គ្រងបានក្លាយជាអាចប្រើបានសម្រាប់ប្រជាជនអាមេរិកភាគច្រើនបំផុតនៅចុងទសវត្សរ៍ទី 80 និងចាប់តាំងពីចាប់តាំងពីការទទួលយកជាងជាគ្របដណ្តប់ការធានារ៉ាប់រងសុខភាពដ៏ពេញនិយមបំផុតនៅក្នុងសហរដ្ឋអាមេរិក។
ផែនការថែទាំសុខភាពគ្រប់គ្រងក៏ខុសគ្នាពីផែនការប្រពៃណីដែលសមាជិកជាធម្មតាត្រូវជ្រើសរើស "គ្រូពេទ្យថែរក្សាបឋម" ពីបណ្តាញវេជ្ជបណ្ឌិតដែលផ្តល់ដោយម្ចាស់ឧបត្ថម្ភ។ ការធ្វើជាផ្នែកមួយនៃបណ្តាញនឹងផ្តល់ឱ្យសមាជិកគម្រោងនូវអត្ថប្រយោជន៍នៃការទទួលបានសេវាពីអ្នកផ្តល់សេវាសុខភាពតាមបណ្តាញតាមអត្រាកំណត់ដែលកាត់បន្ថយចំណាយនៃផែនការ។
អត្ថប្រយោជន៍នៃគម្រោងថែទាំសុខភាពគ្រប់គ្រង: HMO, PPO ឬម៉ាស៊ីនឆូតកាត
សំណើគម្រោងថែទាំសុខភាពដែលបានគ្រប់គ្រងផ្តល់អត្ថប្រយោជន៍ដល់សមាជិកគំរោងនិងអ្នកឧបត្ថម្ភ។
- សមាជិកនៃគម្រោងថែរក្សាសុខភាពដែលទទួលបានទទួលផលប្រយោជន៍ពីការកាត់បន្ថយអត្រាការប្រាក់និងការទទួលបានសេវាថែទាំសុខភាព
- សមាជិកនៃបណ្តាញសុខភាពទទួលបានអត្ថប្រយោជន៍ពីការមានអតិថិជនជាប្រចាំ
- សមាជិកផែនការមានពេលវេលាកាន់តែងាយស្រួលដោយសារពេលពួកគេធ្វើការជាមួយអ្នកផ្តល់សេវានៅក្នុងបណ្តាញពួកគេជៀសវាងការដាក់ឯកសារដោយហេតុថាសមាជិកបណ្តាញនិងអ្នកផ្តល់សេវាសុខាភិបាលមានប្រព័ន្ធវិក័យប័ត្រ។ ផែនការ HMO ធ្វើឱ្យវាងាយស្រួលបំផុត។
ប្រភេទផ្សេងគ្នានៃផែនការថែទាំសុខភាពគ្រប់គ្រង: HMO, PPO, POS, EPO បានពន្យល់
ផែនការថែទាំសុខភាពគ្រប់គ្រងគឺជាជម្រើសមួយចំពោះផែនការថែទាំសុខភាពបែបប្រពៃណីដូចជាផែនការថ្លៃសេវាសម្រាប់អតីត។
ក្នុងពេលប៉ុន្មានទសវត្សរ៍កន្លងមកនេះផែនការថែរក្សាសុខភាពគ្រប់គ្រងបានក្លាយជាជម្រើសនៃការធានារ៉ាប់រងសុខភាពដែលមានប្រជាប្រិយភាពខណៈដែលថ្លៃសេវាថែទាំសុខភាពបានកើនឡើង។ ប្រភេទនៃផែនការគ្រប់គ្រងដែលអ្នកមាននឹងកំណត់របៀបដែលអ្នកទទួលបានសេវាវេជ្ជសាស្ត្ររបស់អ្នកដូច្នេះវាមានប្រយោជន៍ក្នុងការរៀនអំពីពួកគេនិងរបៀបដែលពួកគេធ្វើការ។
- អង្គការថែទាំសុខភាព (HMO)
- អង្គភាពផ្ដល់អាទិភាព (PPO)
- ចំណុចនៃផែនការសេវា (ម៉ាស៊ីនឆូតកាត)
- អង្គការអ្នកផ្តល់ផ្តាច់មុខ (EPO)
ធានារ៉ាប់រងសុខភាព: ការយល់ដឹងពីភាពខុសគ្នាក្នុងជម្រើសថែទាំសុខភាពដែលគ្រប់គ្រង
មានប្រភេទធានារ៉ាប់រងសុខភាពផ្សេងៗគ្នាឬផែនការធានារ៉ាប់រងសុខភាព។ ជាអកុសលមនុស្សភាគច្រើនមិនមើលទៅលើជម្រើសនៃការថែទាំសុខភាពដែលអាចរកបានសម្រាប់ពួកគេទេព្រោះជួនកាលភាពខុសគ្នាហាក់ដូចជាមានភាពស្មុគស្មាញនិងអាចមានលើសលប់។ មនុស្សភាគច្រើនផ្ដោតលើរឿងជាមូលដ្ឋានដូចជាការកាត់បន្ថយ ការធានារ៉ាប់រង ឬការព្យាយាម យល់ពីលក្ខខណ្ឌនៃគោលនយោបាយធានារ៉ាប់រងសុខភាព ។
វាជាការសំខាន់ក្នុងការយល់អំពីរបៀបដែលផែនការធានារ៉ាប់រងថែទាំសុខភាពដែលគ្រប់គ្រងដោយអ្នកដើម្បីឱ្យអ្នកដឹងពីភាពបត់បែនក្នុងសេវាវេជ្ជសាស្រ្តដែលផែនការរបស់អ្នកនឹងផ្តល់ឱ្យអ្នកក្នុងករណីដែលអ្នកត្រូវការការថែទាំសុខភាព។ HMO's និង PPO មានគុណសម្បត្តិរបស់ពួកគេប៉ុន្តែដូច្នេះធ្វើផែនការផ្សេងទៀតដូចជាផែនការ ធានារ៉ាប់រងសុខភាព ដែលមិនត្រូវបានគ្រប់គ្រងផែនការធានារ៉ាប់រងថែទាំ។ ការយល់អំពីភាពខុសគ្នាអាចមានប្រយោជន៍ប្រសិនបើអ្នកកំពុងព្យាយាមសម្រេចចិត្តថាតើអ្នកនឹងធានាខ្លួនឯងលើផែនការអត្ថប្រយោជន៍បុគ្គលិក ឬក្រុមហ៊ុនធានារ៉ាប់រងសុខភាពរបស់ប្តីឬប្រពន្ធ របស់អ្នក។ អ្នកអាចស្វែងយល់បន្ថែមអំពីជម្រើសនេះដោយអានអំពី ការលើកលែងចំពោះការធានារ៉ាប់រងសុខភាព ឬពិចារណាអំពីគុណសម្បត្តិនៅពេល ដាក់ពាក្យបណ្តឹងធានារ៉ាប់រងសុខភាព នៃ ការធានារ៉ាប់រងសុខភាពពីរ ។
និយមន័យនៃ HMO
អង្គការថែទាំសុខភាពឬ HMO ផ្តល់ឱ្យនិយោជកឬក្រុមមធ្យោបាយថែរក្សាតម្រូវការថែទាំសុខភាពរបស់និយោជិតឬសមាជិកទាំងអស់របស់ពួកគេដោយកាត់បន្ថយការចំណាយដោយធ្វើការចរចាជាមួយគ្រូពេទ្យមន្ទីរពេទ្យនិងគ្លីនិកជាក់លាក់។ អ្នកផ្តល់សេវាជាក់លាក់ទាំងនេះត្រូវតែត្រូវបានប្រើប្រាស់ដោយនិយោជិកចំពោះថ្លៃឈ្នួលដែលត្រូវបានកាត់បន្ថយដែលត្រូវផ្តល់ជូនដល់ផែនការធានារ៉ាប់រងសុខភាពរបស់ពួកគេ។ ក្នុងផែនការ HMO អ្នកមានភាពបត់បែនតិចតួចប៉ុន្តែប្រហែលជានឹងមានបទពិសោធន៍ទាមទារពាក្យសុំដែលងាយស្រួលបំផុតចាប់តាំងពីបណ្តាញទទួលខុសត្រូវក្នុងការដាក់ពាក្យបណ្តឹងសម្រាប់អ្នក។
និយមន័យនៃ PPO
អង្គការផ្តល់ការឧបត្ថម្ភគាំទ្រមួយឬ PPO ផ្តល់ការកាត់បន្ថយចំណាយដល់សមាជិកដែលចេញវិក្កយបត្រទៅនឹងផែនការធានារ៉ាប់រងសុខភាពរបស់ពួកគេ។ ស្រដៀងគ្នានឹង HMO ប៉ុន្តែបុគ្គលិកឬសមាជិកអាចជ្រើសរើសគ្រូពេទ្យដែលពួកគេចង់ឃើញជំនួសឱ្យការដាក់កំហិតតែមួយគត់ចំពោះអ្នកផ្តល់ឱសថ HMO ។ សមាជិកម្នាក់អាចជ្រើសរើសរវាងអ្នកផ្តល់សមាជិកឬអ្នកមិនមែនជាសមាជិក។
និយមន័យនៃម៉ាស៊ីនឆូតកាត
ដោយមានផែនការសេវា POS ឬសមាជិក POS សមាជិកអាចជ្រើសរើសគ្រូពេទ្យផ្ទាល់ខ្លួនរបស់ពួកគេដែលពីមុនបានយល់ព្រមផ្តល់សេវានៅក្នុងតម្លៃបញ្ចុះតម្លៃ។ នៅក្នុងម៉ាស៊ីនឆូតកាតមួយសមាជិកត្រូវប្រើគ្រូពេទ្យដែលបានជ្រើសរើសជាផ្លូវចេញចូលមុនពេលបន្តទៅអ្នកឯកទេស។ ម៉្យាងទៀតរាល់ពេលដែលនិយោជិកនឹងមានបញ្ហាវេជ្ជសាស្រ្តគ្រូពេទ្យ POS ត្រូវតែត្រូវបានទាក់ទងមុនដើម្បីទទួលបានអត្ថប្រយោជន៍ច្រើនបំផុតពីផែនការធានារ៉ាប់រងសុខភាព។
និយមន័យនៃ EPO មួយ
ជាមួយនឹងបណ្តាញអ្នកផ្តល់ផ្តាច់មុខឬ EPO បុគ្គលិកឬសមាជិកនៃផែនការអាចជ្រើសរើសពីអ្នកផ្តល់សេវានៅក្នុងបណ្តាញហើយមិនចាំបាច់ធ្វើការជាមួយគ្រូពេទ្យថែទាំសុខភាពបឋមឡើយ។ ទោះជាយ៉ាងណាក៏ដោយសេវាកម្មណាមួយដែលត្រូវបានយកនៅខាងក្រៅបណ្តាញអាចមិនត្រូវបានគ្របដណ្ដប់ទាំងអស់។
ការប្រៀបធៀបតម្លៃនៃផែនការថែទាំសុខភាពផ្សេងៗរបស់ HMO, PPO, POS, EPO
ផែនការដែលមានភាពបត់បែនខ្លាំងបំផុតទំនងជាមានតម្លៃខ្ពស់ដោយសារតែគ្មានកិច្ចព្រមព្រៀងជាសមាជិកបណ្តាញមុនការចរចា។ ថ្វីបើគម្រោងមានភាពខុសគ្នាប៉ុន្តែចំនួនសមាជិកក្រុមហ៊ុនធានារ៉ាប់រងនិងលក្ខខ័ណ្ឌជាក់លាក់ដទៃទៀត HMO ជាទូទៅនឹងមានតម្លៃថោកបំផុតនៃជម្រើសថែរក្សាគ្រប់គ្រងដោយ PPO ស្ថិតនៅពាក់កណ្តាលផ្លូវហើយ POS អាចនឹងមានតំលៃថ្លៃជាង HMO ព្រោះវាផ្តល់ភាពបត់បែនកាន់តែច្រើន។ សូមចងចាំថាក្នុងករណីណាក៏ដោយជាពិសេសជាមួយ EPO ប្រសិនបើអ្នកទទួលបានសេវាកម្មនៅខាងក្រៅបណ្តាញឬមន្ទីរពេទ្យសមាជិកអ្នកអាចបង់ថ្លៃទាំងស្រុងចេញពីហោប៉ៅ។ អ្នកគួរតែហៅគម្រោងរបស់អ្នកឱ្យបានច្បាស់មុនពេលជួបអ្នកផ្តល់សេវាថែទាំសុខភាពរបស់សមាជិកដែលមិនមែនជាសមាជិកបណ្តាញដើម្បីប្រាកដថាអ្នកនឹងមិនចំណាយប្រាក់ដោយខ្លួនឯង។
តើផែនការថែទាំសុខភាពដែលល្អបំផុត? HMO, PPO, POS ឬ EPO
គ្រប់ ផែនការថែរក្សាថែរក្សាគ្រប់គ្រងខុសគ្នាយ៉ាងខ្លាំង ក្នុងអត្ថប្រយោជន៍និង ការចំណាយលើហោប៉ៅ ដូច្នេះវាជាការសំខាន់ដើម្បីពិនិត្យឡើងវិញនូវការធានារ៉ាប់រងសុខភាពនិងជម្រើសសុខភាពរបស់អ្នកដោយឈ្លាសវៃហើយព្យាយាមរកគោលនយោបាយល្អបំផុតដើម្បីឱ្យសមស្របនឹងកាលៈទេសៈរបស់អ្នក។ ប្រសិនបើអ្នកចង់មានគ្រូពេទ្យបឋមគ្រប់គ្រងគម្រោងការថែទាំរបស់អ្នក HMO អាចជាអ្វីដែលអ្នកកំពុងស្វែងរក។ ប្រសិនបើអ្នកឃើញអ្នកឯកទេសជាច្រើនប៉ុន្តែមិនចង់ទៅគ្រូពេទ្យបឋមទេនោះផែនការ PPO ឬ POS អាចមានប្រសិទ្ធភាពសម្រាប់អ្នក។ សូមចាំថាដោយសារតែភាពបត់បែនកាន់តែច្រើនផែនការ PPO ឬ POS អាចមានតម្លៃខ្ពស់ជាងការចំណាយរបស់ហោប៉ៅនិងនៅពេលដែលអ្នកទៅជួបអ្នកឯកទេសឬទទួលការថែទាំវេជ្ជសាស្រ្តចេញពីបណ្តាញអ្នកនឹងត្រូវចំណាយច្រើន។
Medicaid និងគំរោងថែទាំសុខភាពដែលគ្រប់គ្រង
ខណៈពេលដែលសេវាកម្មសុខភាពនិងផែនការថែរក្សាសុខភាពបានវិវត្តរដ្ឋខ្លះឥឡូវនេះបានផ្តល់នូវផែនការថែទាំ Medicaid Managed Care ។ អ្នកអាចស្វែងយល់បន្ថែមអំពីកម្មវិធី Medicaid របស់រដ្ឋរបស់អ្នកនិងថាតើវាផ្តល់ជម្រើសថែរក្សាដោយការថែទាំដោយទាក់ទង ការិយាល័យស្នងការរដ្ឋធានារ៉ាប់រងរដ្ឋរបស់អ្នក ។