តើអ្វីទៅជាភាពខុសគ្នារវាងផែនការសុខភាពក្រុមសំខាន់?

HMO, PPO ឬ POS? របៀបកំណត់អ្វីដែលត្រឹមត្រូវសម្រាប់អ្នក។

តើអ្នកត្រូវធ្វើការសំរេចចិត្តអំពីផែនការសុខភាពក្រុមណាមួយដែលជ្រើសរើសពីនិយោជករបស់អ្នកឬទេ? អ្នកអាចមានជំរើសក្នុងការជ្រើសយកគម្រោងថែរក្សាបីដែលបានគ្រប់គ្រង - HMO, PPO ឬ POS ។ ខណៈដែលផែនការទាំងអស់នេះផ្តល់នូវការគ្របដណ្តប់លើការថែទាំសុខភាពដ៏ទូលំទូលាយនោះវាក៏មានកត្តាខុសៗគ្នានៅក្នុងផែនការនីមួយៗផងដែរ។ មុននឹងធ្វើការសម្រេចចិត្តលើផែនការថែទាំសុខភាពរបស់អ្នកអ្នកនឹងចង់ដឹងអំពីការផ្តល់ជូនរបស់នីមួយៗ។

ផែនការដែលអ្នកជ្រើសរើសត្រូវផ្អែកលើតម្រូវការផ្ទាល់ខ្លួនប្រវត្តិសុខភាពនិងការពិចារណាផ្នែកហិរញ្ញវត្ថុ។

អង្គការថែទាំសុខភាព (HMOs)

អង្គការគ្រប់គ្រងសុខភាព (HMO) គឺជាប្រព័ន្ធមួយដែលផ្តល់នូវការថែទាំសុខភាពទូលំទូលាយនៅលើមូលដ្ឋានបង់ប្រាក់ជាមុនទៅឱ្យអ្នកចុះចូលស្ម័គ្រចិត្តនៅក្នុងតំបន់ភូមិសាស្ត្រមួយ។ HMOs សង្កត់ធ្ងន់លើការការពារនិងរបៀបរស់នៅដែលមានសុខភាពល្អ។

ជម្រើសអ្នកផ្តល់វិជ្ជាជីវៈ

HMO ផ្តល់ការធានារ៉ាប់រងតាមរយៈគ្រូពេទ្យនិងបុគ្គលិកនិង / ឬគ្រូពេទ្យដែលទទួលការព្យាបាលមន្ទីរពេទ្យនិងអ្នកជំនាញវេជ្ជសាស្ត្រដទៃទៀត។ សមាជិក (អ្នកជំងឺ) ត្រូវបានតម្រូវឱ្យទទួលការថែទាំពីអ្នកផ្តល់សេវាដែលមានទំនាក់ទំនងជាមួយ HMO ។ HMOs ជាច្រើនដំណើរការនៅក្នុងតំបន់ភូមិសាស្ត្រមានកំណត់មួយចំនួនដូចជាតំបន់ទី្រកុង។ អ្នកគួរត្រូវការការព្យាបាលនៅខាងក្រៅតំបន់ដែលបានកំណត់ជាក់លាក់របស់ HMO វានឹងត្រូវបានផ្តល់ជូនជាបន្ទាន់តែប៉ុណ្ណោះ។

ចំណាយក្រៅពីហោប៉ៅ

HMOs ផ្តល់ការថែទាំសម្រាប់អត្រាប្រចាំខែផ្ទះល្វែងជាធម្មតាដោយគ្មានការកាត់បន្ថយឬការធានារ៉ាប់រង។

នៅក្នុងប្រភេទផ្សេងទៀតនៃគម្រោងការបុព្វលាភប្រចាំខែត្រូវបានបង់ប៉ុន្តែអ្នកផ្តល់សេវាទាំងអស់ត្រូវបានបង់សម្រាប់ការផ្តល់សេវា។ HMO ផ្តល់ប្រាក់ខែដល់អ្នកផ្តល់សេវាដោយផ្ទាល់ហើយក្នុងករណីខ្លះអ្នកផ្តល់សេវាអាចប្រមូលប្រាក់សំណងតិចតួចសម្រាប់ការមកធ្វើការិយាល័យ។

ការ​ត្រួតពិនិត្យ​ការ​ចំណាយ

HMO បានសង្កត់ធ្ងន់លើការថែទាំបង្ការនិងគ្រូពេទ្យគ្មានការលើកទឹកចិត្តក្នុងការចេញវេជ្ជបញ្ជាការធ្វើតេស្តឬការព្យាបាលហួសប្រមាណឡើយ។

ក្នុងករណីខ្លះគ្រូពេទ្យនិងអ្នកឯកទេសខាងវេជ្ជសាស្រ្តផ្សេងទៀតអាចទទួលបានប្រាក់រង្វាន់ប្រសិនបើកន្លែង HMO ដំណើរការនៅលើមូលដ្ឋានដែលមានប្រសិទ្ធិភាពចំណាយ។ មានការសង្កត់ធ្ងន់ផងដែរដើម្បីកាត់បន្ថយការចំណាយដោយការអនុវត្តនីតិវិធីមួយចំនួននៅលើមូលដ្ឋានអ្នកជំងឺទល់នឹងអ្នកជំងឺទៅកាន់មន្ទីរពេទ្យ។

អ្នកយាមទ្វារ

ជាប្រវត្តិសាស្ត្រ HMOs បានផ្តល់ឱ្យសមាជិកម្នាក់ៗនូវ "អ្នកឃ្លាំមើល" ដែលជាធម្មតាជាគ្រូពេទ្យថែទាំដំបូងឬអាចជាសមាជិកបុគ្គលិក។ ថ្មីៗនេះ HMOs មួយចំនួនអនុញ្ញាតឱ្យសមាជិកទាំងអស់ទាក់ទងអ្នកឯកទេសបណ្តាញដោយផ្ទាល់។ អ្នកត្រួតពិនិត្យនេះសំរបសំរួលការថែទាំអ្នកធានានិងសម្រេចចិត្តថាតើនៅពេលណាហើយប្រសិនបើអ្នកធានារ៉ាប់រងគួរតែទៅជួបអ្នកឯកទេសត្រូវចូលមន្ទីរពេទ្យ។ ល។

PPACA តម្រូវឱ្យអតិថិជនត្រូវបានអនុញ្ញាតឱ្យជ្រើសរើសអ្នកចាំទី។

ការថែរក្សាបង្ការ

HMOs សង្កត់ធ្ងន់លើការការពារដែលជាធម្មតាគ្របដណ្តប់ពេញសម្រាប់ការចាក់ថ្នាំបង្ការនិងការធ្វើលំហាត់ប្រាណ។

ដំណើរការទាមទារ

អ្នកផ្តល់សេវាផែនការទាំងអស់ដោះស្រាយដោយផ្ទាល់ជាមួយ HMO សម្រាប់ការទូទាត់នៅពេលពួកគេអនុវត្តសេវាកម្មដែលបានចុះកិច្ចសន្យា។ ក្នុងករណីជាច្រើន HMO ជួលអ្នកផ្តល់សេវាដូច្នេះគ្មាននីតិវិធីទាមទារគឺចាំបាច់។ HMOs ផ្តល់ប្រាក់កម្រៃដល់អ្នកផ្តល់សេវាកម្មក្រៅប្រព័ន្ធក្នុងវិធីជាច្រើនដែលបានចរចា។

ស្ថាប័នផ្ដល់អាទិភាព (PPOs)

អង្គការផ្តល់អាទិភាព គឺស្រដៀងគ្នាទៅនឹងផែនការវេជ្ជសាស្រ្តដ៏សំខាន់មួយលើកលែងតែកិច្ចសន្យាការងារជាមួយភ្នាក់ងារចំរុះដែលមានការថែទាំសុខភាពទូលំទូលាយដើម្បីទទួលបានការចំណាយទាប។

អ្នកផ្តល់សេវាត្រូវបានបង់ជាធម្មតានៅលើមូលដ្ឋានថ្លៃសេវាសម្រាប់សេវា។ រដ្ឋនិមួយៗធ្វើនិយ័តកម្ម PPOs ហើយក្រុមហ៊ុនធានារ៉ាប់រងជាម្ចាស់ភាគហ៊ុនឯកជនភាគច្រើន។

ជម្រើសអ្នកផ្តល់វិជ្ជាជីវៈ

រចនាសម្ព័នផលជន៍របស់ PPO គឺស្រដៀងទៅនឹងផែនការវេជ្ជសាស្រ្តដ៏សំខាន់មួយ។ មានបណ្តាញនៃអ្នកផ្តល់សេវាវេជ្ជសាស្ត្រ, មន្ទីរពេទ្យ។ ល។ ប៉ុន្តែអ្នកធានាមានជម្រើសក្នុងការទៅក្រៅប្រព័ន្ធដើម្បីទទួលការថែទាំ។ ទោះយ៉ាងណាក៏ដោយប្រសិនបើអ្នកធានារ៉ាប់រងនៅក្រៅបណ្តាញអ្នកធានារ៉ាប់រងគួរតែរំពឹងថាការចំណាយលើហោប៉ៅនឹងកើនឡើងខ្ពស់។

តម្រូវការមុនកាលកំណត់

ជារឿយៗ PPO មួយត្រូវការការអនុម័តពី PPO មុនពេលការព្យាបាលនៅមន្ទីរពេទ្យការព្យាបាលអ្នកជំងឺ។

ចំណាយក្រៅពីហោប៉ៅ

ធានារ៉ាប់រងនឹងបង់ថ្លៃធានារ៉ាប់រងប្រចាំខែថេមទៀតជាសមាជិកម្នាក់នៃ PPO ។ លើសពីនេះទៀតប្រាក់កម្ចីរួមការធានារ៉ាប់រងនិងការកាត់កងគឺជាបទដ្ឋាន។

ប្រសិនបើធានារ៉ាប់រងបានទៅអ្នកផ្តល់សេវានៅខាងក្រៅបណ្តាញការធានារ៉ាប់រងនិងអាចរួមនិងកាត់កងនឹងខ្ពស់ជាងការព្យាបាលនៅក្នុងបញ្ជីអ្នកផ្តល់សេវាថែទាំសុខភាពដែលបានអនុម័ត។

ការថែរក្សាបង្ការ

ប៉ុន្មានឆ្នាំថ្មីៗនេះ PPOs បានបង្កើនសេវាកម្មថែរក្សាការពារប៉ុន្តែពួកគេមិនមានលក្ខណៈទូលំទូលាយដូចផែនការរបស់ HMO ទេ។

ដំណើរការទាមទារ

ប្រសិនបើអ្នកផ្តល់សេវាទូរស័ព្ទផ្តល់នូវសេវាកម្មអ្នកផ្តល់សេវានឹងដាក់ពាក្យបណ្តឹងទាមទារសំណងជាមួយ PPO ។ ប្រសិនបើអ្នកផ្តល់សេវា

គឺក្រៅបណ្ដាញបណ្តាញធានារ៉ាប់រងអាចនឹងទទួលខុសត្រូវចំពោះការដាក់ពាក្យបណ្តឹងទោះបីជាអ្នកផ្តល់សេវាកម្មអាចទទួលបានការអនុញ្ញាតពីអ្នកធានាដើម្បីដាក់ពាក្យបណ្តឹងដោយផ្ទាល់ក៏ដោយ។

ចំណុចនៃផែនការសេវា (ម៉ាស៊ីនឆូតកាត)

ផែនការចំណុច មួយ នៃសេវា (ម៉ាស៊ីនឆូតកាត) គឺជាកូនកាត់របស់ HMO និង PPO ។ ប្រភេទ POS ទូទៅបំផុតគឺជា "HMO បើកចំហ" ដែលអនុញ្ញាតឱ្យសមាជិក HMO ទៅខាងក្រៅបណ្តាញ HMO និងត្រូវទទួលរងនូវភាគរយនៃការធានារ៉ាប់រងខ្ពស់។ ម៉ាស៊ីនឆូតកាតធម្មតាតិចបំផុតគឺ "gatekeeper PPO" ដែលដំណើរការដូចជា PPO រួមទាំងការប្រើប្រាស់អ្នកផ្តល់សេវាមិនមែនបណ្តាញដោយសមាជិកប៉ុន្តែគ្រូពេទ្យថែទាំសុខភាពជាអ្នកថែរក្សា។

ជម្រើសអ្នកផ្តល់វិជ្ជាជីវៈ

នៅក្នុងប្រភេទនៃផែនការ POS ទាំងពីរ, អ្នកធានារ៉ាប់រងមានជម្រើសនៃការចូលទៅក្រៅបណ្តាញដើម្បីទទួលបានការថែទាំ។ ទោះយ៉ាងណាក៏ដោយប្រសិនបើអ្នកធានារ៉ាប់រងនៅក្រៅបណ្តាញអ្នកធានារ៉ាប់រងគួរតែរំពឹងថាការចំណាយលើហោប៉ៅនឹងកើនឡើងខ្ពស់។ អ្នកត្រួតត្រាអាចរឹតត្បិតការចូលទៅកាន់អ្នកឯកទេសនៅក្រៅផែនការ។

តម្រូវការមុនកាលកំណត់

ជាទូទៅផែនការ POS មួយត្រូវការការអនុម័តពី PPO មុនពេលការព្យាបាលនៅមន្ទីរពេទ្យការព្យាបាលអ្នកជំងឺ។

ការចំណាយទៅលើធានារ៉ាប់រង

ជាការរួមបញ្ចូលគ្នារវាង HMOs និង PPOs អ្នកផ្តល់សេវា POS ក៏ត្រូវបង់ថ្លៃប្រចាំខែដល់សមាជិករបស់ពួកគេក៏ដូចជាការចំណាយលើការចំណាយតិចតួចនៅពេលទៅជួបគ្រូពេទ្យបណ្តាញ។ ការកាត់កងអាចអនុវត្តដោយផ្អែកលើផែនការជាក់លាក់។ ការធានារ៉ាប់រងអាចស្នើសុំអ្នកផ្តល់សេវាក្រៅប្រព័ន្ធ។

ការថែរក្សាបង្ការ

វាទំនងជាម៉ាស៊ីនឆូតកាតនឹងបញ្ចូលសេវាថែរក្សាបង្ការមួយចំនួនប៉ុន្តែវានឹងប្រែប្រួលតាមប្រភេទនៃផែនការ POS ។

ដំណើរការទាមទារ

ប្រសិនបើអ្នកផ្តល់សេវាទូរស័ព្ទផ្តល់នូវសេវាកម្មអ្នកផ្តល់សេវានឹងដាក់ពាក្យបណ្តឹងទាមទារសំណងជាមួយ PPO ។ ប្រសិនបើអ្នកផ្តល់សេវានៅក្រៅបណ្ដាញបណ្តាញធានារ៉ាប់រងអាចនឹងទទួលខុសត្រូវចំពោះការដាក់ពាក្យបណ្តឹងទោះបីជាអ្នកផ្តល់សេវាអាចទទួលបានការអនុញ្ញាតពីអ្នកធានារ៉ាប់រងដើម្បីដាក់ពាក្យបណ្តឹងដោយផ្ទាល់ក៏ដោយ។

COBRA

ខណៈពេលដែល COBRA មិនសមស្របទៅនឹងផែនការថែទាំសុខភាពគ្រប់គ្រងសម្រាប់អ្នកដែលជួបប្រទះនូវ "ព្រឹត្តិការណ៍ដែលមានលក្ខណៈសម្បត្តិគ្រប់គ្រាន់" COBRA ច្បាប់រួមផ្សំច្បាប់ផ្សះផ្សាថវិកាឆ្នាំ 1985 នឹងអនុញ្ញាតឱ្យនិយោជិតនិងអ្នកនៅក្នុងបន្ទុកដែលបានកំណត់ជាជម្រើសនៃការបន្តចំណាយលើក្រុមវេជ្ជសាស្ត្រដូចគ្នា ធានារ៉ាប់រងដោយពុំមានភស្តុតាងនៃការធានារ៉ាប់រងរហូតដល់ 36 ខែ។

អាស្រ័យលើព្រឹត្តិការណ៍ជម្រុះការគ្របដណ្តប់អាចបន្តចាប់ពី 18-36 ខែ។ ព្រឹត្តិការណ៍ជម្រុះដូចជា:

• ការបញ្ចប់ការងារលើកលែងតែកំហុសឆ្គងធ្ងន់ធ្ងរ (18 ខែ) ។
• ការកាត់បន្ថយម៉ោងការងាររបស់និយោជិកក្នុងកម្រិតមួយដែលគាត់ឬនាងលែងមានសិទ្ធិទទួលបានការធានារ៉ាប់រង។
• ការបាត់បង់ការធានារ៉ាប់រងដោយអ្នកនៅក្នុងបន្ទុកដោយសារតែសុខភាពនិយោជិតការលែងលះការបែងចែកផ្នែកច្បាប់ឬសិទ្ធិទទួលបាន Medicare ។
• ការបាត់បង់ស្ថានភាពនៃភាពអាស្រ័យដោយកុមារនៃនិយោជិក (ឧទាហរណ៍ការសម្រេចបាននូវអាយុកំណត់អតិបរមា)

ប្រសិនបើព្រឹត្តិការណ៍ជម្រុះមួយបានកើតឡើងនោះបុគ្គលដូចខាងក្រោមគឺអ្នកទទួលផលដែលមានលក្ខណៈសម្បត្តិគ្រប់គ្រាន់មានសិទ្ធិទទួលបានការធានារ៉ាប់រងនៃក្រុម:

• និយោជិតដែលត្រូវបានរ៉ាប់រង
• ប្តីប្រពន្ធរបស់និយោជិតដែលត្រូវបានគេរ៉ាប់រង
• និយោជិកដែលត្រូវបានគ្របដណ្ដប់អាស្រ័យលើកុមារ
• និយោជកមិនត្រូវបានតម្រូវឱ្យផ្តល់ការធានារ៉ាប់រងបន្តសម្រាប់និយោជិករបស់ខ្លួនឡើយ:
• និយោជកមានបុគ្គលិកតិចជាង 20 នាក់
• វិហារ
• និយោជករដ្ឋាភិបាល

និយោជិកដែលមានលក្ខណៈសម្បត្តិគ្រប់គ្រាន់អាចជ្រើសរើសការធានារ៉ាប់រងបន្តនៅក្រោម COBRA ក្នុងកំឡុងពេល 60 ថ្ងៃភ្លាមៗបន្ទាប់ពីកាលបរិច្ឆេទពីរ។

• កាលបរិច្ឆេទនៃការធានារ៉ាប់រងសម្រាប់បុគ្គលបញ្ចប់ឬ
• កាលបរិច្ឆេទដែលអ្នកគ្រប់គ្រងផែនការជូនដំណឹងដល់អ្នកទទួលផលដែលមានលក្ខណៈសម្បត្តិគ្រប់គ្រាន់ពីសិទ្ធិរបស់អ្នកទទួលផលក្នុងការបន្តការធានារ៉ាប់រង

អ្នកគ្រប់គ្រងផែនការត្រូវបានគេតម្រូវឱ្យជូនដំណឹងដល់អ្នកទទួលផលដែលមានសិទ្ធិគ្រប់គ្រាន់ទាំងអស់ក្នុងរយៈពេល 14 ថ្ងៃនៃចំណេះដឹងនៃព្រឹត្តិការណ៍ប្រកួតជម្រុះ។ និយោជកមានរយៈពេល 30 ថ្ងៃដើម្បីជូនដំណឹងដល់អ្នកគ្រប់គ្រងនៅពេលព្រឹត្តិការណ៍ដែលមានកម្រិតប្រកួតកើតឡើង។ រយៈពេលបោះឆ្នោតសម្រាប់ COBRA ចាប់ផ្តើមនៅកាលបរិច្ឆេទនៃព្រឹត្តិការណ៍ជម្រុះហើយត្រូវមានរយៈពេលយ៉ាងហោចណាស់ 60 ថ្ងៃចាប់ពីពេលអ្នកទទួលអត្ថប្រយោជន៍ទទួលបានការជូនដំណឹងពីអ្នកគ្រប់គ្រង។

តើអ្នកកំពុងសញ្ជឹងគិតពីប្រភេទថ្នាំគ្របដណ្តប់ប្រភេទណាដែលត្រូវជ្រើសរើស? ត្រូវប្រាកដថាអ្នកធ្វើលំហាត់របស់អ្នកហើយយល់ពីអ្វីដែលបានបញ្ចូលក្នុងផែនការនីមួយៗ។

ការបង្ហាញព័ត៌មាន: ព័ត៌មាននេះត្រូវបានផ្តល់ជូនអ្នកជាធនធានសម្រាប់គោលបំណងផ្តល់ព័ត៌មានប៉ុណ្ណោះ។ វាត្រូវបានបង្ហាញដោយមិនគិតពីគោលដៅវិនិយោគភាពអត់ធ្មត់ឬហានិភ័យហិរញ្ញវត្ថុរបស់វិនិយោគិនជាក់លាក់ណាមួយហើយអាចនឹងមិនសមស្របសម្រាប់វិនិយោគិនទាំងអស់។ ការសម្តែងពីមុនមិនបង្ហាញពីលទ្ធផលនាពេលអនាគតទេ។ ការវិនិយោគពាក់ព័ន្ធនឹងហានិភ័យរួមទាំងការបាត់បង់ប្រាក់ដើម។ ព័ត៌មាននេះមិនមានបំណងនិងមិនគួរបង្កើតមូលដ្ឋានគ្រឹះសម្រាប់ការសម្រេចចិត្តវិនិយោគណាមួយដែលអ្នកអាចធ្វើបាន។ សូមពិគ្រោះយោបល់ជាមួយអ្នកប្រឹក្សាច្បាប់ឬទីប្រឹក្សាវិនិយោគផ្ទាល់របស់អ្នកមុនពេលធ្វើការវិនិយោគឬពន្ធ / អចលនទ្រព្យ / ការពិចារណានៃផែនការហិរញ្ញវត្ថុឬការសម្រេចចិត្ត។